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Pourquoi tant de haine? 17 novembre, 2011

Posté par docteursachs dans : La vie n'est pas un long fleuve tranquille , 6 commentaires

On dirait qu’on serait au pays des Bisounours.

Ce serait bien, on irait au travail le matin et on rentrerait le soir tout content d’avoir bien travaillé.
On verrait des gens malades bien sûr, qui auraient mal au pied ou à la tête, mais on leur donnerait des médicaments et ça irait mieux après.

Avec les autres docteurs, on ferait un projet de travailler ensemble, et on se mettrait d’accord sur le planning, pour ne plus que tout le monde parte en vacances en même temps en rigolant pour celui qui va rester et se taper tout le boulot.
On serait solidaires, conscients que si chacun fait des efforts, c’est pour tout le monde que c’est plus facile.
Quand on se verrait en réunion, on se ferait des sourires pour de vrai, pas juste pour faire semblant qu’on s’aime alors qu’on se bave dans le dos à la première occasion. On réfléchirait sur des trucs qui simplifierait le boulot à tout le monde, au lieu de penser qu’à soi, et après moi le déluge.

Et même y aurait des copains spécialistes, on pourrait les appeler au téléphone quand on a des questions, et des fois ils répondraient. Et ils auraient aussi des ordonnances et des crayons pour écrire dessus, comme nous, comme ça ils auraient pas besoin de faire des courriers un mois après la consultation pour nous dire quoi marquer en urgence sur nos ordonnances.

Et pareil à l’hôpital, le directeur il serait trop sympa, il se rendrait compte qu’on est plein de bonne volonté et qu’on préfère passer du temps avec les gens dans les lits plutôt qu’à faire de la traçabilité de la réévaluation des antibiotiques, ou des comités qualité à pondre des protocoles sur comment qui faut se nettoyer les mains en 12 pages et qui faut pas se curer le nez devant les gens, ça fait pas propre (en 1 page celui-là seulement).

Et même, et même, dans le super pays des super Bisounours, on aurait des gens qui font les lois et qui décident des trucs, ils viendraient voir comment qu’on travaille, ils verraient que c’est des gens avec une tête, deux pattes et une douleur au ventre ou au pied qui viennent nous voir, pas un F09 ou un E11. Après y comprendraient tout, et ils diraient à la télé que les docteurs c’est des gentils, qu’ils ont besoin de temps et un peu de sous pour faire leur boulot qu’il est pas facile tous les jours, pas qu’on leur mette des bâtons dans les pattes tout le temps.

Et pis, et pis même, dans le super super pays des super Bisounours, eh ben je serais moins con, j’attendrais pas d’avoir envie de tout envoyer péter pour prendre un peu de vacances. Ça m’éviterait d’en vouloir à tout le monde après et de passer pour le schtroumpf grognon.

Ah ouais, non, dans le pays des schtroumpfs grognons, j’ai pas du tout envie de jouer, moi.

De la folie douce 25 octobre, 2011

Posté par docteursachs dans : La vie n'est pas un long fleuve tranquille , 17 commentaires

Louise a 82 ans et ressemble à la sorcière de Hansel et Gretel. Elle est toute voûtée et maigrelette, avec un nez crochu surmonté d’une verrue,et de fins cheveux épars sur le crâne. Son regard est suspicieux, et cherche toujours dans les coins quelqu’un à accuser de quelque chose.

La première fois qu’elle vient au cabinet, l’été dernier, elle m’amène un courrier qui ne m’est pas adressé. Le Dr Pafinaud qui s’occupait d’elle jusqu’alors lui a demandé d’aller voir un autre docteur, un ssychiatre, et de lui porter le courrier qu’il lui a donné, sous enveloppe fermée.

Mais ce courrier, elle l’a ouvert, et dedans, c’est marqué qu’elle est folle, qu’elle croit que tout le monde veut l’empoisonner, et qu’elle ne veut pas se faire soigner.

Évidemment, ça ne lui a pas plu, et elle ne veut plus retourner voir son docteur, elle en veut un autre, et c’est moi qu’elle a choisi. Elle me dit qu’elle n’est pas folle, et qu’elle a de bonnes raisons de croire qu’on veut l’empoisonner, et d’ailleurs, le Dr Pafinaud, fait sûrement partie du complot, lui qui ne l’a pas crue et l’envoie au ssychiatre se faire encore prescrire d’autres drogues.

 

Une des premières choses qu’elle me demande, c’est de lui confirmer qu’elle n’est pas folle.

Ça m’a rappelé un de mes premiers stages d’externe, dans un service de psychiatrie générale; des gens de mon entourage non médical me demandaient « alors, tu vas bosser chez les fous? ». Sauf que dans le service , j’ai vu des dépressifs, des schizophrènes, des obsessionnels, des psychopathes, mais aucun avec un entonnoir sur la tête, ni aucun se prenant pour Napoléon. Plutôt des gens qui souffraient et ne savaient pas pourquoi, ne comprenant pas ce qu’ils faisaient là, ni ce qu’on essayait de faire pour les aider.

 

Louise, elle a mal au ventre, et dans les membres. Elle ne dort pas bien.

Pour elle, ça vient des courants électriques qui passent dans son lit.Et de la syphilis.

Ou de la peste bubonique, selon les jours.

Même quand on lui explique que la peste, ça n’existe plus en France de nos jours, elle n’y croit pas, elle sait qu’on lui a refilé, Dieu sait comment.

 

On se voit 3 ou 4 fois au cabinet, je me concentre sur les symptômes, j’essaye de faire un diagnostic, de la rassurer sur ses craintes, elle n’est pas folle et il faut trouver ce qu’elle a. J’essaye de la convaincre qu’elle interprète mal ses douleurs.

On fait quand même un VDRL TPHA, pour lui faire plaisir, et lui prouver biologiquement qu’elle n’a pas la syphilis.

En gagnant sa confiance, j’arrive à lui faire accepter un séjour à l’hôpital local, où je continuerai à la prendre en charge, pour faire des examens plus poussés, « qu’on ne peut pas faire au laboratoire de ville ».

Une fois sur place, on refait quelques prélèvements pour la forme, et par bonheur, on lui trouve une petite infection urinaire. J’ai désormais un argument pour débuter un traitement. Comme à chaque fois, elle veut voir les feuilles avec les résultats, que je lui explique chaque ligne, après quoi elle me regarde en fronçant un seul sourcil pendant quelques instants, avant de décider qu’elle veut bien me croire encore cette fois, et qu’elle est d’accord avec ma prise en charge.

En plus des antibiotiques, j’instaure les neuroleptiques, après avis téléphonique d’un vrai ssychiatre, pour pas trop me gourer quand même.

Chaque fois que je passe dans le service, elle m’attend sur le pas de sa chambre, et j’ai droit à 20 minutes de questions sur ce qu’elle a, les cachets qu’on lui donne, et sur la syphilis, et si elle est contagieuse, et pourquoi que l’infirmière lui a dit que c’était un traitement pour dormir, si c’était pour ses douleurs de ventre, jusqu’au regard méfiant final, me laissant pour un jour de plus sa confiance fragile.

J’arrive à la garder presque 3 semaines, le temps d’augmenter les doses, à force d’arguments pour expliquer qu’on la garde aussi longtemps pour lui donner seulement 2 comprimés par jour qu’elle pourrait prendre à la maison.

A la fin du séjour, elle ne pose presque plus de questions, elle n’a plus de douleurs dans les membres, à peine au ventre mais ne cherche plus à les interpréter. Elle me parle toujours de la syphilis, mais ne suspecte plus sa voisine de chambre d’avoir planqué des micros sous son lit.

On organise la sortie, en lien avec le pharmacien qui la connaît bien, et est d’accord pour lui délivrer les médicaments sans la notice, « parce que c’est des médicaments qu’on peut avoir qu’à l’hôpital ».

Ses fils viennent la chercher, nous remercient chaleureusement du boulot effectués, contents de la retrouver à peu près normale, et de pouvoir envisager à nouveau de lui amener ses petits enfants sans risquer qu’elle leur fasse peur.

 

 

Une semaine après, elle me rappelle, elle a toujours des maux de ventre, et l’électricité est revenue, et il fallait qu’elle me dise, une des infirmières, elle lui avait dit un truc bizarre, elle se demande si elle ne l’avait pas vu dans la salle d’attente du Dr Pafinaud, et puis…

Je la coupe, lui demande de but en blanc si elle a arrêté le traitement.

Elle me répond « Comment vous le savez? »

J’avoue avoir perdu mon calme, après tout ce temps et cette énergie dépensée à la convaincre de prendre son traitement, de voir qu’elle allait mieux, pour que ça échoue 1 semaine après. Je lui ai dit que si elle ne me faisait pas confiance, ce n’était pas la peine de revenir, que ça ne servait à rien, que je ne pouvais rien de plus pour elle.

Je savais que ce n’était pas la bonne solution, mais c’est sorti tout seul, sur le coup de la déception et du découragement.

 

Je ne l’ai jamais revue au cabinet.

En revanche, une fois par semaine, elle m’appelle, elle connaît les heures où elle ne tombe pas sur le secrétariat. Elle a besoin de parler, de vérifier que je suis toujours son médecin traitant, que je suis d’accord pour faire quelque chose pour elle. Elle me promet toujours de venir bientôt, mais ses enfants refusent de l’emmener, et comme elle n’a pas de voiture, elle ne sait pas comment faire.

Elle me parle toujours de la syphilis, de la peste, du SIDA même parfois. On en a parlé à la télé. Quand j’ai le temps, on reste 10 minutes au téléphone. Elle veut savoir ce qu’elle a, je lui dis que je ne peux pas faire de diagnostic au téléphone.

Finalement, je ne sais pas si elle a tant besoin que ça de neuroleptiques. Évidemment, elle se rend compte que son entourage la fuit un peu, elle en souffre, mais elle n’est dangereuse pour personne.

Quand on a le temps de parler, je la sens rassurée, elle me remercie, me promet qu’elle viendra bientôt, elle me récite les horaires du cabinet par coeur.

Ça fait 1 an que ça dure, et elle ne coûte rien à la sécurité sociale.

Et elle va plutôt bien.

Madame H. 24 février, 2011

Posté par docteursachs dans : Hysterie mon amie , 26 commentaires

Laurence, 40 ans, 1.65m, 134 kg.

En 2008, cela faisait 15 jours que j’étais installé quand je l’ai vue la première fois. Elle est venue pour des douleurs lombaires. Je lui ai prescrit des antalgiques, puis des plus forts, puis elle a fait une « allergie » au traitement, sans éruption, juste des démangeaisons, puis j’ai fini devant sa pression par lui prescrire de la morphine, parce qu’elle souffrait trop. Et ça s’est arrêté, mais pas grâce à la morphine, elle ne l’a pas pris. La douleur a juste cédé spontanément, selon elle.

Je me suis fait avoir, je suis allé jusqu’où elle voulait que j’aille, elle en a été satisfaite et elle a demandé que je sois son médecin traitant.

 

Quand je parle de ça, évidemment, c’est mon analyse a posteriori. Assez tôt mais pas suffisamment, je me suis rendu compte que cette femme était hystérique et mythomane, de la plus pure espèce, sans honte aucune de ses plus gros mensonges. Au moment même où elle venait deux fois dans la semaine pour me faire grimper dans les prescriptions antalgiques, elle continuait d’aller chez son médecin traitant pour d’autres motifs en s’enorgueillissant d’avoir décroché un nouveau boulot, faire le ménage chez le nouveau docteur, et que ça valait le coup parce qu’y avait déjà du monde, et tout et tout…

Sauf que son ancien médecin traitant était en vacances, remplacé par ma meilleure amie, qui logeait chez moi pendant son remplacement. Laurence n’était pas censée savoir qu’on discuterait d’elle le soir même devant un verre de St Véran, et que je commencerais si tôt à me méfier de tout ce qu’elle me dirait.

 

S’en est suivi un nombre conséquent de consultations pour des douleurs de dos, des gênes urinaires le samedi matin uniquement (labo fermé) avec de la fièvre non retrouvée au cabinet et une bandelette toujours blafarde, des insomnies, chaque fois revenant au moins trois fois pour chaque épisode, surtout si j’avais commencé par prescrire « petit », en disant que cette fois on n’aurait pas besoin d’antibio, toujours plus pressante et théâtrale, et bien renseignée malgré tout sur les signes invérifiables cliniquement mais qui poussent à penser que peut être…

Alors je finissais par prescrire, l’antalgique, l’antibiotique, l’examen complémentaire, jusqu’à ce qu’elle change de symptôme, après 10 jours dans la nature, sans jamais me reparler du motif précédent de consultation, comme s’il n’avait plus d’intérêt, comme s’il n’avait jamais existé.

A l’automne 2009, elle s’est plaint du ventre. Difficile de situer, dans ce continent de peau et de graisse, ce qui faisait mal, c’était au milieu, puis à gauche, et si c’était l’appendicite, et j’ai une tante qui a un cancer.

Au bout de quelques temps, on a fini par faire une échographie, pour trouver une grossesse, évaluée à 5 mois déjà. Entre ses cycles irréguliers, son obésité, son « allergie » totale à tous les contraceptifs, évidemment que j’aurais du vérifier ça plus tôt. D’autant plus qu’elle était sous traitement anti hypertenseur, de ceux qui sont contre indiqués au 1er trimestre, ayant aussi pris des anti inflammatoires pour ses douleurs…

Elle a hésité, et devant les échographies rassurantes, elle a décidé de le garder. Elle est venue encore plus que d’habitude, me demander des bons de transports pour aller à la maternité, parce qu’ils ne voulaient pas lui faire là bas, mais la convoquaient sans cesse pour des examens. Elle m’a dit tellement de bien des sages femmes libérales, lesquelles ont fini par m’appeler pour savoir si c’était une patiente à moi, cette Laurence qui prenait X rendez vous mais ne venait jamais.

 

Et puis Jordan est né. Sans trop de problème. Va savoir ce qu’elle avait vraiment avalé sur tous les médicaments qu’elle m’avait fait prescrire, peut être une faible partie.

Depuis la naissance, elle n’a pas reconsulté une seule fois.

Attention, je ne suis pas en train de dire qu’elle n’est pas revenue au cabinet. Elle vient toujours autant. Mais pas une seule fois elle ne m’a parlé d’elle.

Disparues les infections urinaires, les malaises, les douleurs de ventre, de genou, de tête, de dos…

Maintenant c’est Jordan qui est malade; qui a de la fièvre, de la diarrhée, qui a vomi, qui ne dort pas.

Mais qui a un examen rassurant, en général.

 

 

Jordan a maintenant 11 mois.  Depuis un mois, il a des boutons, des trucs bizarres, des croûtes; il se gratte, ça j’ai pu le constater; il est grognon, ne se laisse pas bien examiner. Elle me dit qu’il a de la fièvre. Je n’en retrouve jamais au cabinet.

Elle, elle sait.Il y a la varicelle, à la garderie. Sauf que ça ne ressemble pas à la varicelle.

Ah mais c’est peut être la nounou, elle a des animaux chez elle, ça doit être des puces.

Ou encore mieux, elle a des amis qui sont venus chez elle et ils avaient la gale.

Moi dans ma tête, je ne pense plus qu’à un truc: le syndrome de Munchausen par procuration.

 

Le syndrome de Munchausen, c’est un trouble psychiatrique où les patients s’auto-mutilent ou prennent divers médicaments ou substances pour se créer des symptômes physiques, mettant en échec le diagnostic.

Quand ils créent ses lésions sur leurs enfants, on appelle ça le syndrome de Munchausen par procuration.

 

Je réussis à la convaincre que cette éruption a trop duré, qu’il faut un avis pédiatrique. Je lui fais un courrier, cher confrère, merci de recevoir le petit Jordan qui présente une éruption atypique, bisous. Je prends le rendez vous devant elle et lui donne le courrier.

Je rappelle la pédiatrie et demande à parler au médecin qui va les recevoir.Il n’est pas là aujourd’hui. J’explique le cas à la secrétaire. Elle me donne le numéro de fax du service que j’utilise pour envoyer un autre courrier, plus détaillé, URGENT, merci de faire parvenir au Dr Mouflet, cher confrère, cette femme me fait peur, essayez de garder l’enfant quelques jours dans le service pour faire le point, bisous.

 

Mardi matin, elle est dans la salle d’attente, avec la poussette, tout sourire.

« Bah c’est bien la gale, docteur! Le pédiatre m’a dit de venir parce qu’il fallait que je sois traitée aussi ».

Évidemment depuis la veille, elle a eu le temps de se gratter au sang un peu partout. Sous les lésions de grattage, impossible de retrouver une vésicule pouvant faire évoquer une gale. Difficile de lui faire douter du diagnostic maintenant que le pédiatre l’a prononcé pour l’enfant.

Je n’ai pas d’autre choix que de lui prescrire son traitement, sachant que depuis un mois que l’enfant croûte et se gratte, elle ne m’a jamais évoqué des symptômes similaires chez elle. Mais elle se rattrape, oulalah comme ça gratte aujourd’hui, on n’a plus à se cacher que ça gratte. Vous comprenez, docteur, j’avais un peu honte alors je ne vous avais rien dit, mais moi aussi, ça fait un moment…

 

Mon courrier est resté dans le fax. Le pédiatre n’en a pris connaissance que quand je l’ai appelé pour avoir son avis, le lendemain de la consultation. Il m’a dit que s’il avait eu le contexte, peut être qu’il aurait passé plus de temps à l’examiner, cet enfant. Qu’il n’a regardé que le problème dermatologique, et que la gale évoquée par la maman, ça lui avait paru plutôt coller.

 

Je sais qu’elle reviendra. Je sais que l’enfant va continuer à se gratter, à avoir des boutons, que le traitement ne va pas marcher, ou être à l’origine d’effets secondaires.

Je ne vois pas souvent de gale au cabinet, et j’avoue aisément pouvoir passer à côté du diagnostic. Mais j’ai un doute énorme sur la réalité de ce diagnostic.

 

Et j’ai peur pour cet enfant.

Damoclès peut se rhabiller 14 janvier, 2011

Posté par docteursachs dans : La vie n'est pas un long fleuve tranquille,Non classé , 13 commentaires

Ce soir, c’était soirée formation médicale continue.

Une fois par mois, on essaye de se convaincre que la médecine est une science inexacte qui ne cesse d’évoluer, tentant toujours de s’améliorer pour le bien de nos patients.

 

Sauf que ce soir, je n’en ai pas été convaincu.

 

Le thème, c’était dépistage des cancers et onco-génétique. Je rassure tout de suite les auxiliaires de vie, les directrices adjointes et autres non médecins, mon cerveau limité de généraliste n’a pas tout compris. Mais ça parlait de certains gènes dans notre ADN qui nous prédisposeraient à certains cancers, comme celui du sein, de l’ovaire et du colon.

 

Les gens qui étaient là ce soir ont pour métier de recevoir des patients dans la famille desquels on trouve plusieurs cas de ces cancers. On leur fait raconter tous les malheurs de la famille, et on leur fait une prise de sang, avec des examens très compliqués derrière pour savoir s’ils sont porteurs de ce gène prédisposant au cancer, pu si c’est juste une fâcheuse coïncidence.

 

Au premier abord, on pourrait se dire que la prévention, c’est bien. Mieux vaut trouver un cancer précocement pour avoir plus de chances de le guérir, et pourquoi pas être plus vigilant dans les familles où cela semble être plus fréquent.

 

Oui, mais là, attention les yeux. En ce qui concerne le cancer du sein, quand le résultat s’avère positif, on débouche sur un protocole effarant, nécessitant mammographie +  échographie mammaire + IRM mammaire, tous les ans, à partir de 25 ans. Et dès que la patiente a passé l’âge de se reproduire, on lui recommande de se faire virer les 2 seins et les ovaires en prévention d’une éventuelle tumeur.

 

Imaginons une jeune femme de 20 ans. Sa mère, sa tante et sa grand mère ont eu un cancer du sein. C’est suffisant pour avoir droit d’être envoyée à la consultation d’onco-génétique. On lui fait sa prise de sang, elle doit ensuite attendre entre 9 à 12 mois pour savoir si ça vie entière va être réglée par l’angoisse annuelle de 3 examens pour lui trouver un cancer du sein. Et dès 40 ans, elle peut s’attendre à ce qu’on lui impose propose quelques cicatrices bien placées, justifiant qu’on rajoute un antidépresseur aux anxiolytiques qu’elle prend déjà depuis 20 ans.

 

Sans compter le coût de tous ces examens (rien que la recherche du gène est évaluée à 2000€), les effets secondaires de certains d’entre eux, les complications des interventions chirurgicales qu’elle ne saura refuser, devant la peur d’une tumeur qu’on lui prédit avec tant d’assurance.

 

Alors certes, on va éviter quelques cancers et prolonger quelques vies, mais pour quelle qualité de vie? A l’heure où l’on s’étripe sur le dépistage du cancer de la prostate, j’ai eu l’impression d’assister ce soir à l’ouverture d’une boite de Pandore.

J’ai repensé à un film que j’ai revu récemment, Bienvenue à GATTACA, où dans un monde futuriste à la Huxley, un prélèvement sanguin à la naissance d’un enfant donne le pourcentage prédictif de maladies cardio-vasculaires, de risque addictif, prédestinant l’enfant dès ses premiers instants de vie aux tares auxquelles il est promis.

Bel  avenir qui nous est promis.

Je crois que je préfère ne pas savoir.

C’est l’histoire d’un mec 29 décembre, 2010

Posté par docteursachs dans : Installation (mon ulcere va bien) , 11 commentaires

Gérard a 58 ans. Il est médecin généraliste.

Il y a 3 ans, c’est lui que j’ai rencontré en premier pour parler de mon installation ici, avant même le médecin auquel j’allais succéder. Je l’ai vite trouvé sympa, ouvert, plein de bonnes idées; il avait une formation en soins palliatifs et se félicitait de l’arrivée d’un deuxième médecin formé pour développer cette culture sur l’hôpital local.

Cette première rencontre amicale et fructueuse a largement participé à ma décision d’installation. Son amitié et son accueil désintéressé m’ont fait oublier les premiers temps que j’arrivais dans une région où je ne connaissais personne. Depuis, on joue de la musique ensemble, et je vais manger chez lui régulièrement, avant les réunions à l’hôpital pour m’éviter un tête à tête de plus avec le micro-ondes du cabinet.

Je fais presque partie de la famille.

 

En 1968, Gérard avait 16 ans. Forcément, ça laisse des traces. Il a gardé une âme d’idéaliste, toujours prêt à s’enflammer pour un point d’éthique, le combat du bien être du patient contre le formalisme bureaucratique ou la nécessaire rentabilité hospitalière. Ça donne lieu a des réunions parfois épiques avec la direction. Souvent j’étais d’accord avec ses idées, alors je le soutenais dans les débats, sans avoir sa verve, mais ça faisait deux voix au lieu d’une face à l’inertie résignée des confrères.

Les dernières frictions ont eu lieu récemment, après le passage des experts accréditeurs. La directrice veut supprimer les entrées le week-end, car les patients ne sont pas enregistrés sur l’informatique, ce qui est non conforme aux critères de l’identitovigilance (en gros, le risque est plus grand se tromper de patient ou de traitement, surtout quand on connaît la propension des médecins à confondre calligraphie et hiéroglyphes).

La solution qui nous parait évidente, c’est de former les administrateurs de garde à faire les entrées sur informatique (sinon, à quoi servent -ils?). La solution qui leur parait évidente, c’est de ne plus faire d’entrée en dehors des heures d’ouverture du bureau des entrées, fastoche. On a bien passé 45 minutes à s’étriper sur le sujet lors de la dernière CME. Devant la menace de la directrice de prendre une décision malgré l’avis des médecins, Gérard a menacé de revoir sa participation au fonctionnement de l’hôpital. Il a insisté pour que ce soit noté au compte rendu. C’était un geste fort, plein de panache, même si certains ont pu penser que ce n’était que du bluff.

 

Lors de la même réunion, nous avons évoqué les gardes de milieu de nuit. Dans notre département, nous sommes joignables par le 15 jusqu’à minuit seulement. Sauf sur volonté exprimée du médecin.

L’année dernière, le conseil de l’ordre a lancé un appel à candidature pour les médecins qui souhaitaient revenir à une garde complète la nuit. Gérard a fait partie des 5 médecins du département à répondre positivement. Pour lui, c’est la mort de la médecine générale que de ne plus assurer la permanence des soins 24h/24. Il ne se sent plus crédible devant ses patients, et pense que cela incite les gens à se rendre directement aux urgences, pour attendre 4 heures dans une salle d’attente avant d’être vus par un médecin qui ne les connaît pas, leur prélèvera un demi litre de sang pour analyse pour leur prescrire invariablement de l’Ixprim (je caricature, hein, c’est pour faire comprendre, les urgentistes sont nos amis!).

J’avoue ne pas avoir fait le même choix que lui. Avec le rythme de boulot, les gardes qui reviennent bien assez souvent, je suis heureux d’éteindre la lumière à minuit sans l’arrière pensée d’un appel strident à 4 heures pour l’OAP du petit matin. Sur le fond, je suis de son avis, mais j’ai déjà du mal à mettre des limites au travail la journée, alors je chéris mes heures de repos nocturne, au détriment de ma conscience.

Je sais que certaines nuits où je dors, un grand père va décéder vers1h du matin, et que son épouse n’aura pas d’autre choix que d’attendre 8h le lendemain pour qu’un médecin soit joignable, et vienne éventuellement vers 13h commencer à la rassurer et l’accompagner dans ce moment difficile. Gérard, ça le met en rogne, il a même donné aux aides soignantes de la maison de retraite la consigne d’appeler le 15 en cas de décès, et d’exiger la venue d’un médecin, sachant que ce ne sera pas fait, mais pour que l’enregistrement de l’appel les décharge de ce diagnostic qui ne leur incombe pas.

 

Sauf que tout ça, c’est du flan. Du beau discours. De la parlotte.

 

Une de mes patientes a été admise à l’hôpital local un jeudi dernièrement. Comme c’est le jour où je ne travaille pas, quelqu’un d’autre fait l’entrée, et je la reprends en charge ensuite. Comme c’est un ami, Gérard s’en charge, le plus souvent. Mais là, non.

Il se bagarre pour qu’on garde des entrées le week-end, mais ma patiente est restée en pleine semaine avec un dossier informatique vierge. Il n’est même pas allé la voir. Il  m’a dit que comme elle avait seulement 4 médicaments dans la journée, il lui avait semblé que ça pouvait attendre le vendredi après midi, quand je passerais.

 

Un autre de mes patients est décédé à 23h, en début de semaine dernière, sur sa garde; dans le service de médecine, pour lequel nous restons joignables même après minuit; mais il n’a pas fait les 150 mètres qui séparent son domicile de l’hôpital. Il m’a dit qu’il était déjà en pyjama, qu’il n’avait pas eu le courage de se rhabiller, il a dit à l’infirmière de m’appeler tôt le matin pour que je passe avant d’attaquer mes consultations.

 

Vendredi dernier, Gérard fêtait Noël, comme tout le monde. Il avait bloqué les rendez vous de l’après midi, pour faire les dernières courses alimentaires. On s’est croisé à l’hôpital, pendant que je me débattais entre mes patients et ceux de 2 autres médecins absents pour les fêtes. Quand l’infirmière lui a proposé de me demander un coup de main, il a ri en me disant que je n’étais pas suffisamment organisé, que j’aurais du bloquer mon après midi aussi. Qu’il était en vacances, à 15h, et que ça lui faisait bien plaisir.

Il est parti en me laissant un petit mot pour me souhaiter de bonnes fêtes. J’ai été touché de tant de sollicitude.

 

 

Je ne le vois plus comme un médecin. Juste comme un homme politique.

De gauche, d’accord, mais quand même. Ses belles tirades ne seront plus pour moi qu’effet de manches et rhétorique stérile. A quoi servent ses combats s’il ne tient pas le premier de ses engagements?

Je n’ai pas trouvé le courage de lui dire ce que je pense de tout ça. Je vais attendre un peu que la colère retombe.

Si l’estime que j’avais pour lui est bien entamée, je vais au moins essayer de sauver notre amitié.

 

Coming out 8 décembre, 2010

Posté par docteursachs dans : La vie n'est pas un long fleuve tranquille , 15 commentaires

Cela fait quelques jours que je me dit qu’il est temps que j’en parle, que je ne peux pas garder ça pour moi plus longtemps.

Forcément, ce n’est pas facile à annoncer, ça va peut être changer la donne, je vais sans doute décevoir certains lecteurs, peut être même certains ne reviendront plus me lire. D’autres j’espère pardonneront cet aveu à l’idée du courage et de l’honnêteté qu’il me faut pour parler aujourd’hui.

 

Mais j’en ai déjà trop dit, je ne peux plus faire marche arrière. Ma conscience doit être déchargée de ce fardeau.

 

J’ai prescrit du Médiator.

 

Deux fois.

 

Attention, qu’on ne se méprenne pas, je n’essaye pas de minimiser l’affaire; ces 2 prescriptions, je les ai faites hors AMM, à des gens qui n’étaient pas diabétiques. Je n’ai même pas l’excuse d’avoir respecté les règles.

On en a beaucoup parlé récemment, j’ai lu pas mal de choses là dessus. Je ne fais pas partie des purs, ceux qui n’en ont jamais prescrit, qui ont refusé de renouveler la prescription d’un autre. Certes, je n’en ai pas non plus fait un business. Mais 2 fois, parce qu’une patiente me demandait avec insistance un « truc » pour perdre du poids, alors que je n’avais pas le temps d’en perdre à essayer de les convaincre qu’elles seules pouvaient faire ce qu’il fallait pour arrêter de manger trop et commencer à se bouger les fesses, j’ai choisi la solution de facilité, et je leur ai prescrit ce traitement.

Ce qui me gêne le plus, c’est que cette prescription, je l’ai faite avec un sentiment de culpabilité et de transgression de l’interdit. D’abord parce que je savais sciemment donner un médicament à des patients qui n’en avaient pas besoin, juste pour un effet « secondaire ».

Mais j’avais aussi une petite alarme lointaine dans le fond de mon cerveau qui me rappelait un autre interdit, une autre bonne raison de ne pas le faire, comme une boite de Pandore légèrement ouverte dans le coin d’une pièce. Ce qui m’attriste le plus, c’est de ne pas avoir pris le temps ni eu le courage et la rigueur d’aller soulever totalement le couvercle de la boite, fouiller et trouver pourquoi cette prescription me posait problème.

 

Car c’est cela que cette nouvelle affaire nous montre; régulièrement, des médicaments nous sont proposés à la prescription, parfois depuis plusieurs dizaines d’années, mais les effets néfastes qu’ils peuvent induire, on ne les étale au grand jour que tardivement, et parfois même pas du tout. C’est souvent à nous d’aller chercher cette information, et j’avoue ne pas le faire suffisamment souvent.

 

Combien de médicaments sont retirés du marché, sans qu’une information officielle de la part du ministère de la santé ou de la Haute Autorité de Santé n’ait mis en alerte précédemment les prescripteurs? Ce n’est en général qu’une fois le médicament retiré des officines que la lumière a une chance d’être faite sur le risque que nous avons fait prendre plus ou moins consciemment à nos patients.

 

Pour revenir au Mediator, l’information était là, puisque d’autres pays avaient interdit ce médicament bien avant la France. Ma faute a été de ne pas la chercher, de ne pas prendre le temps de lire la bible Prescrire tous les dimanches, comme les fidèles le font avec assiduité.

J’espère que cela me servira de leçon, comme aux autres médecins qui l’ont prescrit comme moi, sans en faire un commerce, mais sans en mesurer le danger.

 

Pour la peine, je réciterai deux Pater et 3 serments d’Hippocrate.

 

De l’éducation thérapeutique 16 novembre, 2010

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Marie-Josette, c’est ma voisine.

Elle est infirmière libérale, alors quand je gratte dans mon jardin et qu’on se croise, ça nous fait d’autres sujets à évoquer que la météo ou que le chien de la factrice qui aboie tout le temps.

Elle a 55 ans, alors elle a de l’expérience. Elle fait ses propres diagnostics sur les patients qu’elle prend en charge, avant que ce soit confirmé par leur médecin traitant. C’est probablement une bonne infirmière.

Elle sait aussi que j’aime bien cuisiner, alors quand elle a testé une nouvelle recette, on en cause devant le portail, ça repose la tondeuse pendant cinq minutes.

Samedi, comme personne n’avait essayé de me refiler sa garde (ça arrive!), je ramassais les feuilles du tilleul. Elle sortait de chez elle pour entamer sa tournée de l’après midi. Comme elle me voit, elle vient me faire goûter de la nougatine qu’elle a fait elle même, elle a appris la semaine dernière, à la foire gastronomique. Elle était excellente, somme toute.

« Je ne vous en donne qu’un morceau, parce que je l’ai promise à Mme V., du hameau voisin. Bon, elle est diabétique, mais à 88 ans, ça ne changera plus grand chose. Depuis qu’on l’a amputée de la jambe gauche, elle ne fait plus vraiment attention à son régime! »

 

A l’heure où l’on se gargarise de travail en réseau, de prise en charge pluridisciplinaire, j’ai eu un pincement au coeur, pour le médecin traitant de cette dame, qui creuse son ulcère à coups d’hémoglobines glyquées exponentielles, sans savoir que la dealeuse de sucre, c’est l’infirmière libérale, en toute connaissance de cause.

Je ne suis pas mécontent d’habiter suffisamment loin de mon cabinet pour ne pas partager de patients avec elle.

 

Juste partager la nougatine.

Coup de grâce 26 octobre, 2010

Posté par docteursachs dans : Installation (mon ulcere va bien),La vie n'est pas un long fleuve tranquille , 12 commentaires

Apprendre à 0h30 en finissant la CME que la remplaçante d’un confrère n’avait pas compris qu’elle devait faire la garde du week end qui vient, et ne peut pas la faire, comme d’ailleurs mes chers confrères qui ont tous déjà un billet pour aller voir la tombe de leur grand mère à Bora Bora.

Résultat, je serai de garde vendredi, samedi, dimanche et lundi, et je me tape le samedi matin tout seul, alors qu’on devrait toujours être 2.

 

 

C’est pas comme si c’était déjà arrivé le mois dernier.

De l’amélioration des pratiques professionnelles 12 octobre, 2010

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Être médecin, c’est source de fierté, à maintes occasions.

Faire de bons diagnostics, sauver des vies, accompagner des familles sur 4 générations dans les bons et les mauvais moments avec la même bienveillance.

Mais tout ça reste trop concret, presque prosaïque.

La quintessence, l’apothéose, que dis-je, la jouissance intellectuelle extrême, je l’ai trouvée la semaine dernière, en menant à bien la certification V2010 pour l’hôpital où j’interviens. En ma qualité de président de CME, j’ai eu l’honneur de participer dans les moindres détails à ce travail délicieux où le crétinisme bureaucratique s’épanouit dans toute sa splendeur.

 

Qu’on ne se méprenne pas. Je ne crache par sur la HAS. Je ne nie pas l’utilité d’une forme de contrôle qualité des établissements de santé. Mais est-ce bien raisonnable de demander le même travail à un service de médecine de 30 lits dans un hôpital local qu’à un CHU? Y aurait-il un jour une chance que les gens du ministère viennent voir vraiment sur terre comment ça se passe pour cesser de mettre des freins à toutes les bonnes volontés et les pousser au burn out un peu plus vite?

 

Quelques  éléments à méditer, après cette semaine mémorable.

Pondre des protocoles au kilomètre n’a jamais aidé un service à fonctionner, surtout quand la majorité du personnel, y compris médical, au mieux ne les respecte pas, au pire ne connaît même pas leur existence.

 

Nous ne sommes pas bons sur la réévaluation des antibiothérapies à 48h et sur la traçabilité de l’information apportée au patient et au recueil de son consentement (évidemment, les dossiers de certains de mes confrères s’inspirent largement de l’art des haïkus).

Proposition de l’accréditeur: rédiger une phrase type à copier-coller dans chaque dossier au besoin, un clic et le dossier est en règle. La réalisation de l’acte lui importe peu, sa traçabilité nous rapporte des points, même si elle est fantoche, comme la présentation éclairée de la balance bénéfice risque par les chirurgiens, écrite en noir et blanc dans tous les courriers, même si elle se réduit toujours en pratique à une photocopie-type glissée dans la liasse des paperasses infligées au patient en pré opératoire.

 

Nous ne sommes pas bons sur l’identitovigilance, car la procédure d’entrée le week end n’assure pas systématiquement que le patient ait un dossier informatique, et donc des étiquettes, avant le lundi matin.

Proposition de l’accréditeur : ne pas faire d’entrée le week end, d’autant plus que cela concerne à peine 5 patients par an. Mais ne voit-il pas, ce bureaucrate oligophrène, que ces 5 patients par an, ce sont des gens en soins palliatifs, qui font l’aller retour entre leur domicile et notre service, et qui vont devoir, un dimanche où ils sont moins bien,  supporter 30 minutes d’ambulance, puis 4h sur un brancard aux urgences, entre l’entorse du footballeur et le gamin qui a 38.5 depuis la sieste, puis 3 nuits dans un service où on ne le connait pas avant de revenir chez nous. Que ce sont des personnes âgées, habituées au service parce qu’ils y viennent 2 fois l’an quand elles sont un peu fatiguées, qui vont connaître le même parcours qui va leur faire perdre  la boule pendant 2 semaines avant de retrouver leurs repères.

 

Chaque proposition qu’il nous a faite était une preuve supplémentaire que la prise en charge réelle du patient n’est pas la priorité, mais la trace écrite du respect des protocoles.

Bon petit soldat, je rentrerai dans le rang, je remplirai les cases à remplir pour que mon hôpital ait une bonne note pour la V4, même si le temps dépensé le sera au détriment de celui réellement passé auprès du patient, et la semaine s’il vous plaît, c’est quoi ces gens qui attendent le dimanche pour qu’on leur trace le consentement?

 

Pendant 4 jours, tout le monde avait un joli badge pour être bien identifié, tout le monde a fait comme si c’était une expérience enrichissante. Moi même , je suis ravi d’avoir appris par coeur le projet médical d’établissement, les objectifs du CPOM et le programme d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques.

Mais le souvenir principal que je garderai, c’est d’avoir bousillé en 4 jours le bénéfice de 2 semaines de congés, pour que tous les efforts soient oubliés à peine les accréditeurs ramenés au train.

Comment Abuser un Patient Intoxiqué? 23 août, 2010

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Au début de l’été, ma vie a changé.

J’ai accédé au rang des médecins éligibles à la proposition du CAPI.

Pour les non docteurs (et les spécialistes à qui on ne va jamais chercher des poux quand ils prescrivent larga manu le dernier médicament super cher sorti sur le marché après le week end de présentation à St Tropez), CAPI, ça veut dire Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles. C’est une entente entre le généraliste et la caisse primaire pour faire des efforts sur quelques axes de prescription, permettant ensuite de faire faire des économies à tout le monde.

Et si on est un bon élève, on gagne des sous, quoique, la rumeur dit que finalement, on n’en voit jamais la couleur, comme l’indemnisation que j’attends toujours pour les 3 vacations de 4 heures de décembre dernier pour la vaccination anti H1N1…

Peu importe, je ne sais pas encore si je vais m’y astreindre, même si certaines recommandations me semblent assez intéressantes à suivre.

 

Une en particulier a retenu mon attention: « prévenir le risque iatrogène médicamenteux chez la personne âgée ».

Dans cet item, on nous propose entre autres de diminuer la prescription de vasodilatateurs cérébraux, considérés comme apportant un « service médical rendu insuffisant ».

En français dans le texte, ces médicaments ne servent à rien, même si presque 1/4 des plus de 65 ans en ont sur leur ordonnance, à vie bien sûr, car ce sont souvent ceux auxquels ils sont le plus attachés, vivant dans l’espoir d’une cure de jouvence sous blister à ingurgiter matin midi et soir pour s’éviter la vieuxcroutonite chronique.

Mon prédécesseur, en bon homéopathe, en prescrivait de façon presque aussi régulière que d’ Arnica Montana ou d’Advil 400 3 fois par jour.

 

Je me suis mis à penser alors à toutes les ruses que j’ai utilisées pour stopper tous les TANAKAN, SERMION et autres ISKEDYL qui fleurissaient en masse les ordonnances de renouvellement de mes patients,  sans discréditer l’image bienveillante qu’ils gardaient de leur ancien généraliste, désormais retraité. D’autant plus qu’une majorité ne se rappellent que très vaguement de l’utilité de ces traitements (comme moi même ceci-dit).

 

-C’est formellement contre indiqué avec le nouveau traitement que je viens de mettre en route.

-Vos démangeaisons/diarrhées/crampes/leucémie/insomnies sont probablement secondaires à ce traitement, quand on le prend pendant trop longtemps, ça arrive parfois.

-C’est un vieux médicament, on a trouvé plus efficace depuis, prenez du Paracétamol, ça vient de sortir!

-C’est probablement ça qui vous fait prendre du poids.

-Vous savez, on doit le retirer du marché bientôt, alors autant s’y faire dès maintenant.

-Vous ne saviez pas, c’est ça qui a tué Mickael Jackson!

-Je crois que c’est fabriqué par des enfants handicapés à partir d’huile de palme génétiquement modifiée.

 

J’avoue que parfois l’imagination me manque pour renouveler le stock.

Si vous avez d’autres idées, je suis preneur.